Дата заполнения заявления




НазваниеДата заполнения заявления
страница4/11
Дата публикации15.03.2013
Размер0.79 Mb.
ТипДокументы
www.vbibl.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

^ Страховые риски:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вариант 1

 

 

 

Вариант 2

 

 

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь, помощь на дому, скорая медицинская помощь

 

 

Экстренная помощь

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Категория

 

1

 

 

2

 

 

2+

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

(скорая помощь + экстр.стационар)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагностическая программа Азбука здоровья / Скоро в школу

 

 

 

 

 

Диагностическая программа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стоматологическая помощь

 

 

Стационар экстренный

 

 

 

 

 

 

Азбука здоровья/Скоро в школу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Периодичность оплаты страховой премии

Единовременно

 

По полугодиям

 

 

 

 

Единовременно

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я,

0

 

 

 

(Ф.И.О. Застрахованного)

 

 

-    заявляю, что представленная в анкете информация является исчерпывающей и верной и понимаю, что она может иметь решающее значение при заключении договора страхования и при осуществлении страховых выплат,

 

 

-    разрешаю любому лечебному учреждению или врачу, имеющих какую-либо информацию о состоянии здоровья Застрахованного, сообщить эту информацию в страховую компанию ОСАО «РЕСО-Гарантия»,

 

 

-    предоставляю страховой компании ОСАО «РЕСО-Гарантия» право произвести индивидуальную оценку риска, и, в случае необходимости, предложить мне: изменить условия страхования (в том числе повысить тарифную ставку); предоставить дополнительные данные или пройти медицинское обследование,

 

 

-    обязуюсь обо всех изменениях, связанных с моим здоровьем и деятельностью, которые могут существенно повлиять на условия страхования, сообщить в ОСАО «РЕСО-Гарантия» в 14-дневный срок с момента получения информации об этих изменениях.

 

 

- Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Открытым Страховым Акционерным Обществом «РЕСО-Гарантия» (далее – Страховщик) моих персональных данных в целях заключения Договора добровольного медицинского страхования, осуществления добровольного медицинского страхования (реализации договора Добровольного медицинского страхования), в т.ч. в целях проверки качества оказания медицинских услуг и урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, сбора статистической информации и ее анализа, а также в целях исполнения требований действующего законодательства Российской Федерации. Страховщик может осуществлять обработку моих персональных данных в течение действия Договора страхования, а так же в течение 25 (двадцати пяти) лет после прекращения его действия.

 

 

 

Мои персональные данные, в том числе специальные персональные данные, как данные Застрахованного лица включают: фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату рождения, паспортные данные или данные другого документа, удостоверяющего личность, адрес проживания/прописки/регистрации, телефоны, данные о состоянии здоровья, заболеваниях и о случаях обращения в медицинские учреждения

 

 

 

Предоставляю Страховщику право осуществлять все действия с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать мои персональные данные посредством включения их в списки и внесения в электронные базы данных Страховщика.

 

 

 

Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по Договору передавать мои персональные данные, в том числе специальные персональные данные, в медицинские, аптечные и другие учреждения, с которыми у Страховщика имеются договорные отношения, направленные на оказание мне медицинской (фармакологической и иной) помощи в рамках страховой программы, и получать от этих учреждений данные обо мне. При этом я согласен с тем, что работники данных учреждений освобождаются от обязательств конфиденциальности перед Страховщиком в отношении моих персональных данных. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

 

 

 

Настоящее согласие дано в момент подписания Договора и действует бессрочно.
Я знаю, что имею право в любой момент отозвать своё согласие посредством направления Страховщику соответствующего письменного уведомления, которое должно быть направлено в его адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Страховщика. Я знаю и согласен с тем, что Страховщик вправе рассматривать указанное уведомление как мое волеизъявление о расторжении Договора в отношении меня, в связи с чем я буду снят со страхования по Договору не позднее 3 дней с момента получения указанного уведомления


 

 

Страхователь принимает на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных о Застрахованном выше.

 

 

Страхователю известно, что данное Заявление является юридической основой Договора страхования, и что в пределах данного Договора он несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении.

 

 

Страхователю известно, что на основании ответов на вопросы данной анкеты о лице, принимаемом на страхование, Страховщик имеет право отказать в заключении договора добровольного медицинского страхования или ввести повышающий коэффициент.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Дата заполнения заявления iconДо 1 мая текущего года могут обратиться в Комитет с соответствующим...
Вниманию работодателей, планирующих привлечение иностранных работников в 2013-2014 годах!

Дата заполнения заявления iconВид охоты любительская и спортивная. Дата подачи заявления подпись
Ярославской региональной общественной организации «Областное общество охотников и рыболовов»

Дата заполнения заявления iconFamily information / renseignements sur la famille информация о семье
Год и страна проживания на момент заполнения анкеты (не по прописке) или дата смерти

Дата заполнения заявления icon1. Форма для заполнения сведений о контрагенте – резиденте
Сведения о регистрации юридического лица: регистрационный номер, дата регистрации

Дата заполнения заявления iconРегистрационная анкета поставщика Дата заполнения (день/мес/год)      
Россия, 693000, г. Южно-Сахалинск, ул. Дзержинского 35, Тел.: +7 4242 662000, Факс: +7 4242 662938

Дата заполнения заявления iconОбразец заявления кредитора о признании отсутствующего должника несостоятельным (банкротом)
Почтовая корреспонденция, направляемая кредитором должнику, в т ч и копия настоящего заявления, возвращается с отметками отделения...

Дата заполнения заявления iconМетодика заполнения форм пфп якутск 2010 Оглавление
В этой форме показывается размер земельной площади, в том числе сельскохозяйственные угодья по категориям. Для заполнения формы

Дата заполнения заявления iconПорядок заполнения заявления на перевод в иностранной валюте
Клиент заполняет свои реквизиты (Если клиент – юридическое лицо, то он указывает название организации, адрес, если клиент – физическое...

Дата заполнения заявления iconОбразец заявления о приеме на работу
Образец заявления о приеме на работу1 (если настоятель является председателем Приходского совета)

Дата заполнения заявления iconДокументы, необходимые для подачи заявления о компенсационной выплате
На момент подачи заявления о компенсационной выплате заявитель прилагает к нему оригиналы и/или копии следующих документов

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
www.vbibl.ru
Главная страница