Дата заполнения заявления




НазваниеДата заполнения заявления
страница6/11
Дата публикации15.03.2013
Размер0.79 Mb.
ТипДокументы
www.vbibl.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Состоите ли на учете в диспансерах?
^ Если "да", укажите профиль диспансера и причину постановки на учет:

 

 

 

 

 

 

 

5

ДА

НЕТ

^ Была ли Вам когда-либо присвоена группа инвалидности? Если "да", укажите:

 

 

Группа инвалидности

I гр.

II с правом работы гр.

II гр. без права работы

III гр.

 

 

Причина инвалидности

 

 

 

В каком году снята инвалидность

 

 

 

6

ДА

НЕТ

^ Вы находились на стационарном лечении? Если "да", укажите:

 

 

Год

Диагноз

Проведенное лечение в стационаре

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

ДА

НЕТ

^ Вам приходилось вызывать бригаду скорой помощи за последние 2 года?
Если "да", укажите:

 

 

Год

Причина вызова

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

^ Сколько раз за последние 12 мес. Вы болели ОРВИ (простудой)?

 

 

9

^ Отмечаются ли у Вас в настоящее время или отмечались когда-либо следующие заболевания:

 

 

ДА

НЕТ

Аллергические реакции (выберите)

анафилактический шок

крапивница

другие

 

 

ДА

НЕТ

Бронхиальная астма

 

 

ДА

НЕТ

Повышенное артериальное давление (гипертония)

 

 

ДА

НЕТ

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт)

 

 

ДА

НЕТ

Нарушения сердечного ритма (Укажите)

 

 

 

ДА

НЕТ

Инсульт (выберите)

ишемический

геморрагический

другой

 

 

ДА

НЕТ

Эпилептический синдром

 

 

ДА

НЕТ

Онкологические (раковые) заболевания:

 

 

 

ДА

НЕТ

Сахарный диабет (подчеркните)

I типа

II типа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДА

НЕТ

Язва желудка или двенадцатиперстной кишки

 

 

ДА

НЕТ

Анемия или другие заболевания крови (Укажите)

 

 

 

ДА

НЕТ

Нарушения функции щитовидной железы (Укажите)

 

 

 

ДА

НЕТ

Гепатит (подчеркните)

A

B

C

D

E

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДА

НЕТ

Желчекаменная болезнь

 

 

ДА

НЕТ

Печеночная недостаточность

 

 

ДА

НЕТ

Варикозное заболевание вен

 

 

ДА

НЕТ

Грыжа (подчеркните)

паховая

пупочная

белой линии живота

другие

 

 

 

ДА

НЕТ

Дерматологические болезни

экзема

нейродермит

атопический дерматит

другие

 

 

 

ДА

НЕТ

Хроническая ЛОР-патология

тонзилит

синусит

тугоухость

другие

 

 

 

ДА

НЕТ

Мочекаменная болезнь

 

 

ДА

НЕТ

Урологические заболевания (укажите)

гломерулонефрит

пиелонефрит

другие

 

 

 

ДА

НЕТ

Остеохондроз позвоночника, радикулит

 

 

ДА

НЕТ

Грыжи межпозвоночных дисков

 

 

ДА

НЕТ

Повреждение суставов и связочного аппарата (указать причину травмы)

 

 

 

ДА

НЕТ

Простатит (для мужчин)

 

 

ДА

НЕТ

Аденома предстательной железы (для мужчин)

 

 

ДА

НЕТ

Мастопатия (для женщин)

 

 

ДА

НЕТ

Кисты яичников (для женщин)

 

 

ДА

НЕТ

Эрозия шейки матки (для женщин)

 

 

ДА

НЕТ

Гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия или цервикального канала (для женщин)

 

 

ДА

НЕТ

Миома матки (для женщин)

 

 

ДА

НЕТ

Воспалительные заболевания женских органов (для женщин)

 

 

ДА

НЕТ

Парадонтит, пародонтоз

 

10

ДА

НЕТ
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Дата заполнения заявления iconДо 1 мая текущего года могут обратиться в Комитет с соответствующим...
Вниманию работодателей, планирующих привлечение иностранных работников в 2013-2014 годах!

Дата заполнения заявления iconВид охоты любительская и спортивная. Дата подачи заявления подпись
Ярославской региональной общественной организации «Областное общество охотников и рыболовов»

Дата заполнения заявления iconFamily information / renseignements sur la famille информация о семье
Год и страна проживания на момент заполнения анкеты (не по прописке) или дата смерти

Дата заполнения заявления icon1. Форма для заполнения сведений о контрагенте – резиденте
Сведения о регистрации юридического лица: регистрационный номер, дата регистрации

Дата заполнения заявления iconРегистрационная анкета поставщика Дата заполнения (день/мес/год)      
Россия, 693000, г. Южно-Сахалинск, ул. Дзержинского 35, Тел.: +7 4242 662000, Факс: +7 4242 662938

Дата заполнения заявления iconОбразец заявления кредитора о признании отсутствующего должника несостоятельным (банкротом)
Почтовая корреспонденция, направляемая кредитором должнику, в т ч и копия настоящего заявления, возвращается с отметками отделения...

Дата заполнения заявления iconМетодика заполнения форм пфп якутск 2010 Оглавление
В этой форме показывается размер земельной площади, в том числе сельскохозяйственные угодья по категориям. Для заполнения формы

Дата заполнения заявления iconПорядок заполнения заявления на перевод в иностранной валюте
Клиент заполняет свои реквизиты (Если клиент – юридическое лицо, то он указывает название организации, адрес, если клиент – физическое...

Дата заполнения заявления iconОбразец заявления о приеме на работу
Образец заявления о приеме на работу1 (если настоятель является председателем Приходского совета)

Дата заполнения заявления iconДокументы, необходимые для подачи заявления о компенсационной выплате
На момент подачи заявления о компенсационной выплате заявитель прилагает к нему оригиналы и/или копии следующих документов

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
www.vbibl.ru
Главная страница