Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных стенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Скачать 379.11 Kb.
|
| На правах рукописи МАВДЖУДОВ Маъруф Максудович Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных стенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе-2009 Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино Научный руководитель: - член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович ^ : - доктор медицинских наук Кадыров Давронжон Мухамеджанович доктор медицинских наук, профессор Мадалиев Исматулло Негматович Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Защита диссертации состоится «25» «апреля» 2009 г. В 10.00_часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино Автореферат разослан «20» марта 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Рашидов Ф.Ш ^ Актуальность темы. Среди заболеваний, имеющих тенденцию к неуклонному росту, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест [Дадвани С.А., 2000; Магомедов М.С. и соавт., 2007; Курбонов К.М. и соавт., 2008]. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм, среди которых наиболее часто встречаются холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) (Усманов Н.У. и соавт., 1984; Кукош М.В., Гомозов Г.И.,1995; Клименко Г.А.,2000; Федоров А.Г. 2003; Кравец В.П.и соавт., 2007). Несмотря на накопленный опыт в изучении стеноза БДС, обсуждение вопроса до сих пор продолжается, и понятие стеноза БДС изобилует противоречиями. Показатели частоты встречаемости этой патологии, по литературным данным, сильно расходятся и зависят от диагностических критериев, используемых разными авторами. Так, стеноз БДС при первичных операциях на желчных путях встречается в 3,0-25%, а при повторных вмешательствах возрастает до 11,2-84% (Гальперин Э.А., Волкова Н.В., 1988; Шалимов А.А.и соавт., 1998; Малярчук В.И. и соавт., 2003; Клименко Г.А. и соавт., 2000; Ермаков Е.А., Лищиенко А.Н., 2007).Такой статистический разброс в частоте встречаемости данной патологии свидетельствует о том, насколько неоднозначными являются аспекты диагностики стеноза БДС. По сей день отсутствуют общепринятая классификация и четкие критерии диагностики стеноза БДС. В клинической практике доброкачественный стенотический процесс, локализующийся в дистальном отделе желчевыводящей системы и нарушающий отток желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК), обозначается терминами папиллостеноз, стенозирующий оддит, стенозирующий папиллит, стеноз сфинктера Одди, стеноз большого дуоденального сосочка, что указывает на отсутствие общепринятой терминологии (Виноградов В.В.и соавт; 1977; Нидерле Б. и соавт; 1982; Дзюба К. В., 2005; Грачева Н. А., 2006; Гарипов Р.Н., Нажипов Р. Д., 2007). Наиболее грозным осложнением стеноза БДС и холедохолитиаза является механическая желтуха. По данным разных авторов, ЖКБ осложняется механической желтухой у 13-60% больных (Гостищев В.К.и соавт., 1987; Савельев В.С. и соавт., 1995; Кочуков В.П. 2006; Bingener J. et al., 2006), а частота развития гнойного холангита при стенозе БДС и холедохолитиазе составляет 66,4-88,1% (Клименко Г.А. и соавт., 2000; Родионов В.В.и соавт. 1991; Bingener J. et al., 2006). Стеноз БДС сопровождается механической желтухой у 20-60% больных (Королев Б.А., Климов Ю.С., 1984; Малярчук В.Н., Пауткин Ю.Ф., 2004). Среди данной категории больных преобладают лица пожилого и старческого возраста, отягощенные серьезными сопутствующими заболеваниями, которые представляют наиболее сложную проблему диагностики и лечения /Клименко Г.А. и соавт., 2007; Pring C.M., et al., 2006/. Летальность при этих осложнениях, по данным различных авторов, по-прежнему остается высокой, достигая до 30% (Ермолов А.С. и соавт., 1994; Wang V.C., et al., 2005; Eisen G.M. et al., 2007). Еще более сложной и недостаточно разработанной остается лечебная тактика при стенозе БДС. По сей день для лечения этой патологии применяются преимущественно открытые абдоминальные операции (Кукош В.М и соавт., 1995; Дадвани С.А., 2000; Поташов Л.В.и соавт., 2002). Частота послеоперационной летальности у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском достигает 13,3-32,3% (Федоров А.Г., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2004; Ермаков Е.А., Лищиенко А.Н., 2007; Кышень В.Г.и соавт., 2007; Ходжибаев А.М. и соавт., 2007). Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в хирургическом лечении больных с патологией желчевыводящих путей. В настоящее время мини-инвазивные методы хирургического лечения стеноза БДС и холедохолитиаза стали вытеснять традиционные операции (Карпенко Е.В., 2007; Кропачева Е.И. и соавт., 2006; Куркин А.В., 2006; Нажипов Р.Д., 2007; Ходжибаев А.М.и соавт., 2007; Bergman J.J. et al., 1997; Norton J.D. et al., 2005; Pannala R. et al., 2008). При этом этапное выполнение вмешательства у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность. Однако в литературе имеются крайне скудные сведения о сравнительном изучении результатов традиционных и двухэтапных операций с применением эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при стенозе БДС и холедохолитиазе, что побудило нас заняться изучением данного вопроса. ^ - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения доброкачественных стенозов большого дуоденального сосочка. Исходя из поставленной цели, нам предстояло решить следующие задачи:
^ . Разработаны диагностические критерии, позволяющие более точно верифицировать стеноз большого дуоденального сосочка и другие стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного протока. Проведена сравнительная оценка традиционных одноэтапных и двухэтапных операций при стенозе большого дуоденального сосочка. Убедительно доказана целесообразность применения двухэтапных операций-сочетание эндоскопических транспапиллярных вмешательств с абдоминальными или лапароскопическими операциями у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Установлено, что двухэтапные операции с применением малоинвазивных технологий у больных со стенозом большого дуоденального сосочка, осложненным механической желтухой и холангитом, позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность. Выявлено, что при хронической билиарной обструкции, вызванной стенозом БДС и холедохолитиазом восстановление адекватной проходимости БДС путем ЭПСТ способствует нормализации химизма желчи и восстановлению структуры печени, степени которых зависят от длительности билиарной обструкции и адекватности восстановления оттока желчи в ДПК. ^ . Применение в практике предложенной лечебно-диагностической программы и уточненных диагностических критериев позволяет установить характер стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного протока и выбирать адекватные способы желчеотводящих операций. Дифференцированный выбор этапности операции в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска у больных со стенозом БДС и холедохолитиазом, осложненных механической желтухой и холангитом, способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения, снижает частоту послеоперационных осложнений и летальности. Результаты динамического изучения химизма желчи и морфофункционального состояния печени рекомендуется использовать в качестве критерия эффективности и адекватности устранения хронической билиарной обструкции. ^
^ Результаты исследования, основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 1V съезде хирургов Таджикистана (2005г.), на Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (г. Турсунзаде,2006г.), на заседании ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе,2006г.), на научно-практической конференции хирургов и травматологов районов республиканского подчинения «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (г Турсунзаде,2006г.), на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе,2008). ^ Результаты исследования и разработки внедрены в лечебную деятельность кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и кафедры хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе ГКБ СМП г. Душанбе. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 5 из них в рецензируемых журналах Российской Федерации, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение. ^ Диссертационная работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 235 источников на русском и иностранных языках. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 19 таблицами и 1 схемой. ^ Материалом для настоящего исследования служили результаты комплексного обследования и хирургического лечения 183 больных со стенозом большого дуоденального сосочка, находившихся в клинике кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибн Сино на базе ГКБ СМП г.Душанбе за период с 1995 по 2005 гг. Возраст больных колебался от 25 до 80 лет, мужчин было 26 (14,2%), женщин – 157 (85,8%). Из 183 больных 154 (84,15%) были госпитализированы по поводу калькулёзного холецистита и его осложнений, 29 (15,85%) – в связи с так называемым «постхолецистэктомическим синдромом». Сопутствующие заболевания, влияющие на течение основного, имелись у 127 (69,4%) больных, причём в 78% наблюдений они отмечены у больных старше 60 лет, что в значительной степени отягощало их исходное состояние и повышало риск операции. В структуре сопутствующих заболеваний доминировала патология сердечно-сосудистой (66,8%), дыхательной систем (24,6%) и сахарный диабет (8,6%). Экзогенно-конституциональное ожирение имелось у 85,8% больных. Основным клиническим проявлением заболевания у 173 (94,5%) больных был болевой синдром различной интенсивности, который у 147 (80,3%) сопровождался лихорадкой до 38–39С о с ознобами и рецидивирующей желтухой. При поступлении в клинику у 106 (57,9%) больных отмечена желтуха разной степени интенсивности, у 49 (26,8%) – желтуха в анамнезе. Продолжительность желтушного периода колебалась от 7 дней до 2 лет. У 36 больных желтуха повторялась многократно, у 39 она продолжалась более одного месяца, а у 17 – от 6 мес. до 2 лет. Таблица 1 |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Нежелательно также часто и бесконтрольно использовать слабительные средства, это важно | | Работа выполнена в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики... |
| Работа выполнена на кафедре общей хирургии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино | | Комбинированное хирургическое лечение пептических стриктур пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью// Хирургия.... |
| Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино... | | Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино... |
| Заболевания желудочно-кишечного тракта. Причина язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки | | Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им |
| Острый аппендицит неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки | | Сравнительная оценка клинической эффективности рабепразола и других ингибиторов протонной помпы |