Patient’s surname/family name




Скачать 57.62 Kb.
НазваниеPatient’s surname/family name
Дата публикации20.07.2013
Размер57.62 Kb.
ТипДокументы

OUTPATIENT QUESTIONNAIRE





Patient details


Patient’s surname/family name

Patient’s first name










Date of birth

Male Female






















Contact information


^ Home address










Line phone










^ Mobile phone










e-mail









Medical history

Recent complaints (Текущие жалобы)






Сo-morbidity

(Сопутствующие заболевания)

Coments

(Коментарии)







NONE

(Нет никаких заболеваний)




Anaemia

(Анемия)




Any cancer

(Рак любой локализации)




Asthma

(Астма)




Arrhythmia

(Аритмия)




Cerebrovascular disease

(Заболевания сосудов головного мозга)




Chronic obstructive pulmonary disease

(Хроническая обструктивная болезнь легких)




Deep venous thrombophlebitis of legs (Тромбоз глубоких вен нижних конечностей)




Diabetes mellitus

(Сахарный диабет)




Embolism and thrombosis of vein

(Эмболия или тромбоз вен)




Epilepsy

(Эпилепсия)




Heart failure

(Сердечная недостаточность)




Heart valve disease

(Заболевания клапанов сердца)




Hemiplegia

(Гемиплегия)




Hypercholestrolamia (Гиперхолестеролемия)




Hyperplasia of prostate

(Гипертрофия предстательной железы)




Hypertension

(Гипертензия)




Hyperthyroidism

(Гипертиреоидизм)




Hypothyroidism

(Гипотиреоидизм)




Ischaemic Heart Disease

(Ишемическая болезнь сердца)




Multiple sclerosis

(Мультифокальный атеросклероз)




Old Myocardial Infarction

(Инфаркт миокарда)




Osteoarthritis

(Остеоартрит)




Osteoporosis

(Остеопороз)




Parkinson’s disease

(Болезнь Паркинсона)




Peptic ulcer (stomach or duodenum)

(Язва желудка или 12-перстной кишки)




Peripheral vascular disease

(Заболевания периферических сосудов)




Renal failure

(Почечная недостаточность)




Rheumatoid arthritis

(Ревматоидный артрит)




Do you have your own children?

(У вас есть собственные дети?)




Are you smoker?

(Вы курильщик?)




Other disease

(Другие заболевания)










^ Have you got any hormonal, cytostatic or immunotropic therapy during the last 3 weeks? If yes, please list the medications.

Принимали ли Вы какие-либо гормональные, цитостатические или иммунотропные  лекарственные препараты в течение последних 3-х недель? Если «ДА», то какие конкретно?





^ Who advised you to have your ELI-test?

Кто направил Вас делать Эли-тест?




How have you heard about us?

Откуда Вы узнали о нас?







I declare that the information I have given is correct and exact as far as I know and believe.

Подтверждаю, что сведения, данные мною, являются верными и точными.


Signature (Подпись)


Date (Дата)









Name (PRINT)

(ФИО прописью)












Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Patient’s surname/family name iconУстав «Porto Mare Family Club»
Парк-отель" – общество с ограниченной ответственностью "Парк-отель Порто Маре xxi"; адрес компании: ул. Перекопская 20/2, г. Алушта,...

Patient’s surname/family name iconSurname (as indicated in your international passport)

Patient’s surname/family name iconSurname (as indicated in your international passport)

Patient’s surname/family name iconName and surname : recep recepov
Иолотанское профессионально-техническое училище – Механизация и электрификация животноводческих ферм

Patient’s surname/family name iconВолжский государственный инженерно-педагогический университет
Монологическое высказывание или диалог по устной теме: My family, my friends and me

Patient’s surname/family name iconFamily information / renseignements sur la famille информация о семье
Год и страна проживания на момент заполнения анкеты (не по прописке) или дата смерти

Patient’s surname/family name iconTitanic aqua park 4 *
Всего 331 номер: 240 standard room (макс. 3+1 чел., 34 м2), также есть Family Room и Suite

Patient’s surname/family name iconModern Russia: a transitional society the transitional forms of family relationships
В статье рассматривается процесс освобождения человека от давления социального и природного окружения, последствия этого процесса...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
www.vbibl.ru
Главная страница